Terug naar introductie

Rapport van het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR)

Het NLR publiceerde in februari 2018 het rapport Integrale Veiligheidsanalyse Schiphol. Dit rapport is opgesteld in opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en onderzocht de veiligheidseffecten van een beperkte groei binnen het huidige operationele concept op Schiphol.
De conclusie van het rapport luidde als volgt: ‘De combinatie van in dit onderzoek geïdentificeerde Schiphol-specifieke beheersmaatregelen en autonome verbeteringen van de veiligheid maken beperkte verkeersgroei binnen het huidige operationele concept van Schiphol mogelijk, zonder dat de kans op een ongeval per jaar toeneemt.’

De analyse van het NLR is gebaseerd op een beoordeling van de autonome verbetering van luchtvaartveiligheid op basis van wereldwijde ontwikkelingen en een analyse van de potentiële lokale effecten van groei op Schiphol. Deze laatste analyse is gestructureerd volgens door ICAO vastgestelde ongevalscategorieën, waarbij voor 9 categorieën geldt dat groei van het vliegverkeer op Schiphol een negatieve invloed kan hebben op de ongevalskans per vliegbeweging.

Het rapport van het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) stelt voor elk van deze ongevalscategorieën specifieke maatregelen voor die naar verwachting de negatieve effecten van verkeersgroei op de ongevalskans per vliegbeweging wegnemen.

De 9 ongevalscategorieën zijn:

Airprox/TCAS Alert/Loss of Separation/(Near) Mid-air Collisions (MAC) (ongevallen/incidenten als gevolg van (dreiging van) een botsing van twee vliegtuigen in de lucht)

Het NLR heeft in de integrale veiligheidsanalyse een aantal maatregelen vastgesteld die de negatieve effecten van verkeersgroei op het risico van (bijna-)botsingen tussen vliegtuigen wegnemen. Deze maatregelen zijn allemaal in de roadmap opgenomen. De enige uitzonderingen zijn de vervanging van het AAA-luchtverkeersleidingssysteem door iCAS, verbetering van arrival management en beperking van de bezettingsgraad van radiotelefoniefrequenties.

Deze lichten we hieronder nader toe:

  • De vervanging van het AAA-luchtverkeersleidingssysteem staat niet in de roadmap omdat het een technische vervanging betreft. In plaats daarvan staan de nieuwe functionaliteiten die het systeem mogelijk maakt, zoals verbeterde Trajectory Prediction (voorspelbaarheid van vliegroutes), in de roadmap.
  • Het verbeterde arrival management betreft voornamelijk de interactie tussen Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en haar internationale partners, wat buiten de reikwijdte van het ISMS valt.
  • De inzet van drie grondverkeersleiders heeft een zwaar belaste grondradiofrequentie al verlicht. We zullen het risico van frequentiebelasting nog verder kwantificeren. Deze informatie wordt opgenomen in de top vijf van risico's in de vluchtuitvoering. Als frequentiebelasting tot de top vijf-risico's blijkt te behoren, kunnen er aan het begin van 2019 aanvullende maatregelen in de roadmap worden opgenomen.

De volgende maatregelen zijn in de roadmap opgenomen:

Studies

Implementatie

Ground Handling (GROUND) (grondafhandeling)
Analyse

Het NLR heeft in de integrale veiligheidsanalyse diverse mogelijke maatregelen vastgesteld die de negatieve effecten van verkeersgroei op het risico van grondafhandeling wegnemen. Een aantal van deze maatregelen biedt alternatieve oplossingen voor het verminderen van de drukte op de platforms.

Daarbij gaat het om:

  • 
vermindering van het aantal grondafhandelaren
  • geen nieuwe grondafhandelaren (organisaties) toelaten
  • VOP's toewijzen aan één afhandelaar
  • pooling van voertuigen en materieel
  • invoering van track en trace op voertuigen en materieel

In het ISMS zijn de belangrijkste grondafhandelingsrisico's geanalyseerd. Uit die analyse kwam naar voren dat de invoering van pooling van materieel de meest veelbelovende oplossing was wat betreft risicovermindering en haalbaarheid. Daarom is er een taskforce opgericht om deze maatregel in te voeren. Mocht blijken dat we deze maatregel niet succesvol kunnen invoeren, dan overwegen we andere oplossingen.

Het NLR heeft ook een bestaande maatregel opgenomen om de kwaliteit van de grondafhandeling mee te wegen in het keuzeproces voor een grondafhandelaar. Deze bestaande maatregel moeten we wellicht intensiveren. De individuele veiligheidsmanagementsystemen en het joint sector-ISMS houden voortdurend in de gaten of de maatregelen moeten worden geïntensiveerd. Het ISMS evalueert in 2019 de effectiviteit van deze maatregel.

Alle andere door het NLR voorgestelde maatregelen staan in de roadmap.

Naast de NLR-maatregelen bleek dat afwijkingen van de regels en voorschriften op platforms en dienstwegen door medewerkers van grondafhandelaren een belangrijke risicobron vormen, aldus de risicoanalyse van het ISMS. We doen eerst diepgaand onderzoek naar de achterliggende oorzaken van deze afwijkingen, zodat we vervolgens effectieve maatregelen kunnen nemen.

Activiteiten

De volgende maatregelen zijn in de roadmap opgenomen:

Studies

Implementatie

Afgerond

Ground Collision (GCOL) (botsingen op de grond)

Het NLR heeft in de integrale veiligheidsanalyse diverse mogelijke maatregelen vastgesteld die de negatieve effecten van verkeersgroei op het risico van veiligheidsincidenten op de grond wegnemen. Al deze maatregelen zijn in de roadmap opgenomen.

Verder zijn er aanvullende sectorinitiatieven in de roadmap opgenomen, hetzij als gevolg van de veiligheidsmanagementsystemen van sectorpartijen of als gevolg van een ISMS-analyse.

Studies

Implementatie

Afgerond

Runway Incursion (RI) (ongeoorloofde aanwezigheid in het beschermde start- en landingsgebied)

Het NLR heeft in de integrale veiligheidsanalyse diverse mogelijke maatregelen vastgesteld die de negatieve effecten van verkeersgroei op het risico van runway incursion (ongeoorloofde aanwezigheid in het beschermde start- en landingsgebied) wegnemen. Het NLR heeft een aantal structurele verbeteringen genoemd, waaronder:

  • Runway Status Lights
  • Invoering van Follow the Greens
  • Vermindering van het effect van last-minutebaanwisselingen
  • Inzet van drie grondverkeersleiders
  • Samenvoegen van sleepregie en grondverkeersleiding

Deze maatregelen staan allemaal in de roadmap. De andere worden in overweging genomen door het Runway Safety Team. In 2019 wordt naar verwachting een besluit genomen over opname van deze maatregelen in de roadmap.

Daarnaast zijn enkele andere maatregelen die niet in het NLR-rapport stonden in de roadmap opgenomen. Deze initiatieven zijn in de roadmap terechtgekomen als gevolg van de veiligheidsmanagementsystemen van sectorpartijen, als gevolg van een ISMS-analyse of op basis van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Activiteiten

De volgende maatregelen zijn in de roadmap opgenomen:

Studies

Implementatie

Afgerond

Abnormal Runway Contact (ARC) (abnormaal contact met de baan)

Het NLR-rapport verwijst naar bestaande maatregelen op het gebied van abnormaal contact met de baan, die we wellicht intensiveren. De individuele veiligheidsmanagementsystemen en het joint sector-ISMS houden voortdurend in de gaten of de maatregelen moeten worden geïntensiveerd. Dit vindt plaats in het voorvallen onderzoek, veiligheidsaudits, trainingsprogramma’s voor cockpit bemanningen en flight data monitoring programma’s. In de roadmap staan naast de bestaande maatregelen geen nieuwe maatregelen vermeld. In 2019 wordt de effectiviteit van de huidige maatregelen in het ISMS geëvalueerd.

Runway Excursion (RE) (van de baan raken)

Het NLR-rapport verwijst naar bestaande maatregelen op het gebied van abnormaal contact met de baan, die we wellicht intensiveren. De individuele veiligheidsmanagementsystemen en het joint sector-ISMS houden voortdurend in de gaten of de maatregelen moeten worden geïntensiveerd. Dit vindt plaats in het voorvallen onderzoek, veiligheidsaudits, trainingsprogramma’s voor cockpit bemanningen en flight data monitoring programma’s. In de roadmap staan naast de bestaande maatregelen geen nieuwe maatregelen vermeld. In 2019 wordt de effectiviteit van de huidige maatregelen in het ISMS geëvalueerd.

Undershoot/overshoot (USOS) (landing vlak voor of na de baan)

Het NLR-rapport verwijst naar bestaande maatregelen op het gebied van abnormaal contact met de baan, die we wellicht intensiveren. De individuele veiligheidsmanagementsystemen en het joint sector-ISMS houden voortdurend in de gaten of de maatregelen moeten worden geïntensiveerd. Dit vindt plaats in het voorvallen onderzoek, veiligheidsaudits, trainingsprogramma’s voor cockpit bemanningen en flight data monitoring programma’s. In de roadmap staan naast de bestaande maatregelen geen nieuwe maatregelen vermeld. In 2019 wordt de effectiviteit van de huidige maatregelen in het ISMS geëvalueerd.

Controlled Flight Into/toward Terrain (CFIT) (ongeval waarbij een volledig bestuurbaar vliegtuig tegen de grond/een object botst)

Het NLR-rapport verwijst naar bestaande maatregelen die moeten voorkomen dat een vliegtuig dat volledig bestuurbaar is een botsing veroorzaakt. Wellicht gaan we deze maatregelen intensiveren. De individuele veiligheidsmanagementsystemen en het joint sector-ISMS houden voortdurend in de gaten of de maatregelen moeten worden geïntensiveerd. Dit vindt plaats in het voorvallen onderzoek, veiligheidsaudits, trainingsprogramma’s voor cockpit bemanningen en flight data monitoring programma’s. In de roadmap staan naast de bestaande maatregelen geen nieuwe maatregelen vermeld. In 2019 wordt de effectiviteit van de huidige maatregelen in het ISMS geëvalueerd.

Loss of control – In Flight (LOC-I) (ongeval waarbij de bemanning niet langer in staat is het vliegtuig te besturen)


Het NLR-rapport verwijst naar bestaande maatregelen die moeten voorkomen dat een vliegtuig dat onbestuurbaar is een ongeval veroorzaakt. Wellicht gaan we deze maatregelen intensiveren. De individuele veiligheidsmanagementsystemen en het joint sector-ISMS houden voortdurend in de gaten of de maatregelen moeten worden geïntensiveerd. Dit vindt plaats in het voorvallen onderzoek, veiligheidsaudits, trainingsprogramma’s voor cockpit bemanningen en flight data monitoring programma’s. In de roadmap staan naast de bestaande maatregelen geen nieuwe maatregelen vermeld. In 2019 wordt de effectiviteit van de huidige maatregelen in het ISMS geëvalueerd.