Terug naar introductie

Opvolging van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft in april 2017 een rapport gepubliceerd over de veiligheid van het vliegverkeer op Schiphol. In dat rapport staan aanbevelingen om de vastgestelde veiligheidsrisico’s aan te pakken.

De ISMS-sectorpartijen werken samen om opvolging te geven aan deze aanbevelingen. De roadmap veiligheidsverbetering Schiphol bevat onder andere de studies en maatregelen die nodig zijn om de aanbevelingen van de OVV te kunnen implementeren. Al naar gelang de uitkomsten van de studies kunnen we aanvullende maatregelen aan de roadmap toevoegen.

Hieronder lichten we de concrete stappen die we voor elke aanbeveling nemen verder toe.

Klik hier voor de complete tekst met aanbevelingen.

Klap de onderstaande secties uit voor meer informatie.

1. Ontwikkel een nieuw toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van vliegverkeer op Schiphol, waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden verminderd.

Algemeen

De ontwikkeling van het operationeel concept gebeurt in samenwerking met het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, luchtruimgebruikers, defensie, omwonenden, Europese partners en andere belanghebbenden. Het operationeel concept bepaalt hoe mensen, technologie en procedures worden ingezet om het vliegverkeer op Schiphol af te handelen. Dit ontwikkelen we in een aantal programma's waarin de luchtvaartsector actief deelneemt:

  • Het opstellen van de Luchtvaartnota (2019)
  • Herinrichting van het Nederlandse luchtruim (plan-uitwerkingsfase tussen 2021 en 2023)
  • Implementatie van de Europese SESAR-technologie (tussen 2014-2026).

Veranderingen aan het operationeel concept worden in een aantal kleinere stappen geïmplementeerd. Elk van deze stappen en de totale verandering moeten veilig zijn bevonden voordat we deze implementeren.
Momenteel werken we aan een aantal structurele elementen binnen de ontwikkeling van het operationele concept om de veiligheid te verbeteren, zoals:

Studies

Implementatie

Afgerond

1A. Zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinatie

De sector heeft een diepgaande risicoanalyse uitgevoerd op het gebied van wisselingen van baancombinaties in de huidige operatie, als reactie op zorgen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Mogelijke oplossingen om de risico's verder te beperken zijn betere informatie over wisselingen van baancombinaties, optimalisatie van human factors en werkbelasting, een betere planning en minder snel van baancombinatie wisselen. Een tijdelijke taskforce is inmiddels gestart om maatregelen tegen deze risico’s uit te werken.

De volgende studies zijn als uitwerking van deze analyse in de roadmap opgenomen:

Deze maatregelen moeten toekomstbestendig zijn en rekening houden met een beperkte verkeersgroei binnen het bestaande operationele concept.

1B. Reduceer de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven

Er wordt een aantal projecten uitgevoerd om de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven te verminderen.

De taxibaan over de snelweg A4 wordt verdubbeld. Dat betekent dat taxiënd verkeer via een dubbele ring van banen rijdt, waardoor we de complexiteit van de luchthaven structureel verminderen. Verder brengen we binnen de bestaande infrastructuur van de luchthaven veiligheidsverbeteringen voor de korte termijn aan om risico's te beperken. Daarnaast is er een taskforce opgericht om de in kaart gebrachte toekomstige risico's op het zuidwestelijke gebied van Schiphol te beperken.

Het ISMS heeft een initiële risicoanalyse gepland van het Schiphol Masterplan, om proactief de risico's in kaart te brengen rond de ontwikkeling van de infrastructuur van de luchthaven. Deze analyse ronden we in juli 2019 af.

De volgende onderdelen van de roadmap dragen bij aan het reduceren van de complexiteit van de infrastructuur:

Studies

Implementatie

Afgerond

2. Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande maatregelen:

2A. Minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen

De meeste baankruisingen vinden plaats op de Kaagbaan (06/24) en de Aalsmeerbaan (18L/36R) vanwege de locatie van de vrachtoperaties en het vliegtuigonderhoud in de hangars.

De sector heeft een diepgaande risicoanalyse uitgevoerd van het kruisen van de Kaagbaan (06/24). Het Runway Safety Team werkt nu oplossingen uit om het risico van oversteken van deze baan bij kruising S2 (halverwege de baan) te verminderen. Daarbij kijken we ook naar alternatieve taxiroutes van en naar het Sierra platform.

Schiphol breidt het Uniform platform uit, zodat we hier onderhoud kunnen uitvoeren zonder dat een baankruising noodzakelijk is. In het ISMS analyseren we of de uitbreiding van dit platform het risico van kruising van de Aalsmeerbaan (18L/36R) voldoende beperkt of dat er aanvullende maatregelen nodig zijn.

De volgende onderdelen van de roadmap dragen bij aan het beperken van het aantal kruisingen:

Studies

Implementatie

2B. Monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders

In totaal monitort Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) in zijn  veiligheidsmanagementsysteem meer dan twintig parameters die te maken hebben met afwijkingen. Relevante veiligheidsprestatieindicatoren die zijn gebaseerd op operationele data worden periodiek aan het management gerapporteerd. Hiermee kunnen we trends monitoren en waar nodig detailanalyses uitvoeren en/of maatregelen nemen. Om dit systeem verder te ontwikkelen zoals aanbevolen door de Onderzoeksraad, heeft LVNL vijf aanvullende veiligheidsprestatieindicatoren ontwikkeld die dit jaar in het systeem zijn opgenomen.

2C. Beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende maatregelen

Het voorkomen van een stapeling van veiligheidsrisico’s wordt in het ISMS geborgd. Dit is geborgd als onderdeel van de periodieke veiligheidstoets van de gedeclareerde capaciteit. Voorts zijn de veiligheidsrisico's en bijbehorende mitigerende maatregelen van de veranderingen die de afgelopen drie jaar hebben plaatsgevonden in het ISMS geanalyseerd. Hoewel er in verschillende gevallen stapeling in potentie mogelijk was, bleken de betrokken organisaties dit risico te hebben herkend, waarna zij per geval maatregelen hebben genomen om stapeling te voorkomen.

2D. Verminder structureel het aantal runway incursions


Het Runway Safety Team (RST) is een team van deskundigen die in kaart brengen hoe we het aantal runway incursions kunnen verminderen. We analyseren voortdurend waar op de luchthaven runway incursions kunnen plaatsvinden. Dit heeft geleid tot een aantal onderzoeken en implementaties. Daarnaast heeft het NLR maatregelen geïdentificeerd om het aantal runway incursions terug te brengen. Ga voor meer informatie naar de pagina NLR-maatregelen.

In de ISMS-structuur heeft het RST een voorzitter op directieniveau. Daarmee verschuift de focus van het team van het geven van advies naar het uitvoeren van acties. Zij ontwikkelen een aanpak om de risico's van runway incursions structureel te beperken. Dat plan omvat ook doelstellingen en maatregelen om het aantal runway incursions verder te verminderen.

De volgende maatregelen hebben betrekking op het verminderen van runway incursions:

Studies

Implementatie

Afgerond

In de toekomst vullen we deze roadmap aan met nieuwe initiatieven van het RST.

3. Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn op de veiligheid en neem maatregelen om die effecten structureel te beheersen.

Dit integrale onderzoek wordt op drie manieren uitgevoerd:

  • Het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) opdracht gegeven om een integrale veiligheidsanalyse uit te voeren. Deze analyse omvatte een onderzoek naar de effecten van een beperkte toename van het vliegverkeer op de veiligheid binnen het bestaande operationele concept en heeft maatregelen geïdentificeerd die eventuele negatieve effecten wegnemen. Verschillende onderwerpen in de roadmap houden verband met deze voorgestelde maatregelen, en we verwachten een evaluatie van de effectiviteit van deze maatregelen voordat een besluit over de toekomstige ontwikkeling van Schiphol wordt genomen.
  • De sector analyseert de veiligheidsrisico’s van grote veranderingen grondig binnen de context van het ISMS. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om een risicoanalyse van het effect van de bouw van de A-pier, de uitbreiding van het Sierra platform en de herinrichting van het Romeo platform. We onderzoeken ook de veiligheid van de ontwikkeling van het operationele concept, waar bij de nadruk ligt op mogelijkheden waarmee we de veiligheid structureel kunnen verbeteren.
  • Binnen het ISMS-kader verifiëren we vanaf 2019 voor elke capaciteitsdeclaratie zoals vermeld in het Besluit Slotallocatie of we de gedeclareerde capaciteit veilig kunnen realiseren. Dit betekent dat we de veiligheid van groei van het aantal vliegbewegingen vooraf toetsen in het ISMS.

4. Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te realiseren veiligheidsdoelen met bijbehorende termijnen zijn opgenomen.

In het ISMS-werkplan stellen we een gezamenlijk veiligheidsbeleid vast dat in december 2018 beschikbaar zal zijn. Dit gebeurt binnen de context van het Safety State Programme. In 2019 komt er een gezamenlijk dashboard voor interfacerisico’s en stellen we doelen voor relevante prestatie-indicatoren voor veiligheid, waaronder een nieuwe ambitie voor het verminderen van runway incursions.

5. Zorg voor een Integraal Veiligheidsmanagementsysteem (IVMS) waaraan alle partijen in het Veiligheidsplatform Schiphol zich committeren, met in ieder geval de volgende onderdelen:

  1. Gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke partijen (interfaces)
  2. Gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses

De sector heeft een ISMS opgezet voor een gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke partijen. Met de minister van Infrastructuur en Waterstaat is een convenant getekend over de ontwikkeling van het ISMS. Het ISMS heeft de door de ICAO en het EASA voorgeschreven structuur voor individuele veiligheidsmanagementsystemen overgenomen. In januari 2018 vond de eerste bijeenkomst van de ISMS Safety Review Board plaats.

Sindsdien zijn de volgende resultaten geboekt:

  • Er zijn gezamenlijke risicoanalyses uitgevoerd op het gebied van grondafhandeling, wisselingen van baancombinaties en infrastructuurwijzigingen in het zuidwestelijk gebied van Schiphol. Vervolgens zijn er taskforces opgericht om veiligheidsmaatregelen te ontwikkelen die de vastgestelde risico’s verminderen.
  • Het ISMS besluit per incident of een gezamenlijk onderzoek noodzakelijk is. Er zijn inmiddels drie gezamenlijke incidentonderzoeken gestart. Een van deze onderzoeken heeft geleid tot de oprichting van een tijdelijke taskforce om de risico’s van convergerende banen bij een doorstart in combinatie met vertrekkend verkeer verminderen. De andere twee onderzoeken ronden we dit jaar af. Het initiëren en uitvoeren van gezamenlijke incidentonderzoeken wordt in 2019 geformaliseerd in de werkprocessen voor sectorpartners.
  • We onderzoeken de top vijf van risico’s op de grond en de top vijf van risico’s in de lucht. In 2019 gebruiken we deze kennis om een veiligheidsdashboard te ontwikkelen en om maatregelen te prioriteren die de veiligheid verder verbeteren.

De werkprocessen van het ISMS worden in 2019 gestandaardiseerd om externe audits mogelijk te maken.

6. Zorg ervoor dat het Veiligheidsplatform Schiphol een formele status krijgt met doorzettingsmacht waarbinnen operationele en strategische beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen worden genomen.

De veiligheidsverantwoordelijkheden in de luchtvaart zijn vastgelegd in wet- en regelgeving, dit betreft veelal Europees recht en internationale standaards. In deze context blijkt het niet mogelijk om het ISMS (als de opvolger van het Veiligheidsplatform Schiphol) formeel de bevoegdheid te geven om besluiten te nemen over veiligheid, omdat de partijen hun veiligheidsverantwoordelijkheden niet mogen overdragen. In plaats daarvan nemen we beslissingen op basis van consensus.

Om de effectiviteit van het ISMS zeker te stellen is een aantal maatregelen getroffen:

  • We gebruiken een gemeenschappelijke risicomatrix om gezamenlijk te kunnen besluiten welke veiligheidsrisico’s acceptabel zijn.
  • De partijen worden vertegenwoordigd door functionarissen met het juiste mandaat. Hierdoor kunnen we de besluitvorming tussen meerdere partijen soepel laten verlopen.
  • Ten behoeve van een eenduidig proces volgen we strikt de principes van veiligheidsbeheersing van EASA en de ICAO.
  • We hebben een convenant getekend met de Minister van Infrastructuur en Waterstaat over de ontwikkeling van het ISMS.

In 2019 wordt de effectiviteit van het ISMS door externe deskundigen geëvalueerd.