Opvolging van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) heeft in april 2017 een rapport gepubliceerd over de veiligheid van het vliegverkeer op Schiphol. In dat rapport staan aanbevelingen om de vastgestelde veiligheidsrisico’s aan te pakken.

De ISMS-sectorpartijen werken samen om opvolging te geven aan deze aanbevelingen. De roadmap veiligheidsverbetering Schiphol bevat onder andere de studies en maatregelen die nodig zijn om de aanbevelingen van de OVV te kunnen implementeren. Al naar gelang de resultaten van de studies en onderzoeken in ISMS kunnen we nieuwe maatregelen aan de roadmap toevoegen, die aanvullend bijdragen aan de opvolging van de OVV aanbevelingen. Van de initiële 31 maatregelen zijn 22 maatregelen geïmplementeerd. Hiervan hebben we inmiddels 8 maatregelen met een positieve evaluatie afgesloten. Sinds mei 2018 zijn er 9 nieuwe maatregelen bijgekomen.

In maart 2020 hebben Kwink Groep en To70 in opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (I&W) een evaluatie afgerond naar de implementatie van het OVV onderzoek naar de veiligheid van het vliegverkeer Schiphol. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/03/30/bijlage-2-evaluatie-implementatie-aanbevelingen-ovv-kwink-groep-en-to70

De conclusie van deze evaluatie luidt onder andere: “Het is aannemelijk dat de getroffen en geplande maatregelen effectief zijn om de door OVV geduide veiligheidsrisico’s (aanbeveling 1 tot en met 3) te verminderen. Bovendien is met het ISMS een proces ingericht om deze en eventuele andere, nieuwe veiligheidsrisico’s in de toekomst effectief te reduceren.”

In februari 2022 hebben To70 en Stratagem Consulting in opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (I&W) een tweede evaluatie uitgevoerd naar de opvolging van de aanbevelingen van het OVV-onderzoek.

De conclusie van deze evaluatie luidt onder andere: “In 2021 constateren we dat sinds 2019 enorme voortgang is geboekt en het merendeel van deze maatregelen nu zijn afgerond en systematisch geborgd zijn in de beleidskaders en systemen van de sector en de overheid.”

Hieronder lichten we de concrete stappen die we voor elke aanbeveling nemen verder toe.

Klik hier voor de complete tekst met aanbevelingen.

Klap de onderstaande secties uit voor meer informatie.

1. Ontwikkel een nieuw toekomstbestendig operationeel concept voor de afhandeling van vliegverkeer op Schiphol, waardoor huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s worden verminderd.
Algemeen
De ontwikkeling van het operationeel concept gebeurt in samenwerking met het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, luchtruimgebruikers, defensie, omwonenden, Europese partners en andere belanghebbenden. Het operationeel concept bepaalt hoe mensen, technologie en procedures worden ingezet om het vliegverkeer op Schiphol af te handelen. Dit ontwikkelen we in een aantal programma's waarin de luchtvaartsector actief deelneemt:
- Het opstellen van de Luchtvaartnota (2020-2050)
- Herinrichting van het Nederlandse luchtruim (planuitwerkingsfase in periode 2021 t/m 2022/2023)
- Implementatie van de Europese SESAR-technologie (tussen 2014-2026).
Veranderingen aan het operationeel concept worden in een aantal kleinere stappen geïmplementeerd. Elk van deze stappen en de totale verandering moeten veilig zijn bevonden voordat we deze implementeren.

Momenteel werken we aan een aantal structurele elementen binnen de ontwikkeling van het operationele concept om de veiligheid te verbeteren, zoals:

In uitvoering
Geïmplementeerd
Geëvalueerd
Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken. To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.
1A. Zorg voor vermindering van het aantal wisselingen van baancombinatie
De sector heeft een diepgaande risicoanalyse uitgevoerd op het gebied van wisselingen van baancombinaties in de huidige operatie, als reactie op zorgen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een tijdelijke taskforce heeft maatregelen ontwikkeld om de vastgestelde risico’s verder te beperken. Mogelijke oplossingen zijn betere informatie over wisselingen van baancombinaties, optimalisatie van human factors en werkbelasting, een betere planning en minder snel van baancombinatie wisselen. Baanwisselingen vinden in veel gevallen plaats om te voldoen aan het stelsel van geluidpreferent vliegen. Het is gelukt om maatregelen te formuleren die de risico’s van baancombinatiewisselingen minimaliseren en tegelijkertijd het stelsel van geluidpreferent vliegen te blijven uitvoeren. Deze maatregelen zijn inmiddels in uitvoering. Het aantal last-minute baancombinatiewisselingen wordt gemonitord en nader geanalyseerd.

Het volgende item is als uitwerking van deze analyse in de roadmap opgenomen en bevindt zich nu in de implementatiefase:
- Last-minute baancombinatiewisselingen en complexiteit door baancombinatiewisselingen
Deze maatregel moet toekomstbestendig zijn en rekening houden met een beperkte verkeersgroei binnen het bestaande operationele concept. Het onderzoek naar de baanwisselingscombinaties is geverifieerd door het externe bureau Helios. Daarnaast heeft de Duitse luchtverkeersleiding (DFS), in opdracht van het ministerie Infrastructuur en Waterstaat, een aanvullende verificatie gedaan.

Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken. To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.
1B. Reduceer de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven
Er wordt een aantal projecten uitgevoerd om de complexiteit van de infrastructuur van de luchthaven te verminderen.

De taxibaan over de snelweg A4 wordt verdubbeld. Dat betekent dat taxiënd verkeer via een dubbele ring van banen kan rijden, waardoor we een complex knelpunt op de luchthaven wegnemen. De verkeerstoren is verbouwd en het systeem van elektronische vliegstrippen is ingevoerd. Deze aanpassingen verminderen de werklast voor luchtverkeersleiders. Bovendien worden met de digitale werkwijze extra veiligheidsvangnetten gecreëerd. Verder brengen we binnen de bestaande infrastructuur van de luchthaven veiligheidsverbeteringen voor de korte termijn aan om risico's te beperken.

De volgende onderdelen van de roadmap dragen bij aan het reduceren van de complexiteit van de infrastructuur:

In uitvoering
Geïmplementeerd
Geëvalueerd
Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze gedeeltelijk effectief (‘partially adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken. Diverse aanpassingen in de infrastructuur zijn nog in ontwikkeling. Daarom kan over de effectiviteit van de lange-termijnontwikkelingen pas in de toekomst een conclusie worden getrokken. To70 en Strategem consulting komen in de tweede evaluatie in 2022 ook tot de conclusie dat de opvolging van de aanbeveling de achterliggende zorg niet geheel wegneemt. Onderzoekers constateerden hierbij wel dat de gedeeltelijke aanleg en geplande uitbreiding van de dubbele rijbaan Quebec als zeer positief wordt ervaren.
2. Verminder huidige en toekomstige veiligheidsrisico’s door onder andere onderstaande maatregelen:
2A. Minimaliseer het aantal kruisingen van actieve start- en landingsbanen
Schiphol heeft het Uniform platform uitgebreid, zodat we hier vliegtuigen kunnen parkeren zonder dat een baankruising noodzakelijk is. In ISMS-verband is onderzoek gedaan naar de risico’s op alle locaties waar baankruisingen plaatsvinden. Uit dit onderzoek is gebleken dat de belangrijkste locaties S2 en N2/E6 zijn. Voor deze twee kruisingen nemen we infrastructurele maatregelen om het risico verder te verlagen. Daarnaast zijn er veel generieke maatregelen om runway incursions door kruisend verkeer te voorkomen (zie aanbeveling 2d).

De volgende onderdelen van de roadmap dragen bij aan het beperken van de risico’s van kruisingen:

In uitvoering
- De Kaagbaan oversteken
Geïmplementeerd
- Uitbreiding van het Uniform platform van 9 naar 12 parkeerplekken
- Intersectie N2/E6 richting de Aalsmeerbaan
Geëvalueerd
- Uitbreiding van het Uniform platform van 5 naar 9 parkeerplekken
Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken.
To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.
2B. Monitor en evalueer de afwijkingen van procedures en standaarden door verkeersleiders
In totaal monitort Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) in zijn veiligheidsmanagementsysteem meer dan twintig parameters die te maken hebben met afwijkingen. Relevante veiligheidsprestatie-indicatoren die zijn gebaseerd op operationele data worden periodiek aan het management gerapporteerd. Hiermee kunnen we trends monitoren en waar nodig detailanalyses uitvoeren en/of maatregelen nemen. Om dit systeem verder te ontwikkelen zoals aanbevolen door de Onderzoeksraad, heeft LVNL vijf aanvullende veiligheidsprestatie-indicatoren ontwikkeld die in 2019 in het systeem zijn opgenomen.

Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken.
To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.

2C. Beoordeel de risico’s van een stapeling van veiligheidsrisico’s en bijbehorende mitigerende maatregelen
Het voorkomen van een stapeling van veiligheidsrisico’s wordt in het ISMS geborgd. Dit is geborgd als onderdeel van de periodieke veiligheidstoets van de gedeclareerde capaciteit. Voorts zijn de veiligheidsrisico's en bijbehorende mitigerende maatregelen van de veranderingen die de afgelopen drie jaar hebben plaatsgevonden in het ISMS geanalyseerd. Hoewel er in verschillende gevallen stapeling in potentie mogelijk was, bleken de betrokken organisaties dit risico te hebben herkend. Zij hebben per geval maatregelen genomen om stapeling te voorkomen.

Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken.
To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.

2D. Verminder structureel het aantal runway incursions
Het Runway Safety Team (RST) is een team van deskundigen dat in kaart brengt hoe we het aantal runway incursions kunnen verminderen. We analyseren voortdurend waar op de luchthaven runway incursions kunnen plaatsvinden of hebben plaatsgevonden om het risico van runway incursions verder te verminderen. Dit heeft geleid tot een aantal onderzoeken en implementaties zoals een verbeterde procedure voor het oversteken van de Aalsmeerbaan, waardoor runway incursions voorkomen worden. Daarnaast heeft het NLR maatregelen geïdentificeerd om het aantal runway incursions terug te brengen. Ga voor meer informatie naar de pagina NLR-maatregelen.

In de ISMS-structuur heeft het RST een voorzitter op directieniveau. Daarmee verschuift de focus van het team van het geven van advies naar het uitvoeren van acties. Zij ontwikkelen maatregelen om de risico's van runway incursions structureel te beperken. Ten opzichte van 2017 is het aantal runway incursions significant afgenomen: van 46 naar 30 in 2018, 30 in 2019 en 25 in 2020. In 2019 en 2020 hebben alleen runway incursions in de laagste categorie (D) plaatsgevonden, waarbij geen veiligheidseffecten optraden. In 2021 hebben 24 runway incursions plaatsgevonden, waarbij 22 in categorie D en 2 in categorie C, waarbij sprake was van ruim voldoende tijd en/of afstand om een botsing te voorkomen.

De volgende maatregelen hebben betrekking op het verminderen van de risico’s van runway incursions:

In uitvoering
Geïmplementeerd
Geëvalueerd
In de toekomst vullen we deze roadmap aan met nieuwe initiatieven van het RST.

Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze gedeeltelijk effectief (‘partially adequate’) de risico’s en de achterliggende zorgen aanpakken. Het is nog te vroeg om op basis van de beschikbare data vast te stellen of de dalende trend in het aantal en de ernst van de runway incursions structureel is.
To70 en Stategem consulting komen in de tweede evaluatie in 2022 tot dezelfde conclusie: “Het is nog steeds niet mogelijk om – opnieuw bij de huidige lage verkeersaantallen - met de beschikbare data vast te stellen of de trend structureel dalend is en voorvallen met ernst-categorie C beperkt blijven tot één per twee jaar.“
3. Onderzoek vooraf en integraal wat de effecten van groei van het vliegverkeer zijn op de veiligheid en neem maatregelen om die effecten structureel te beheersen.
Dit integrale onderzoek wordt op drie manieren uitgevoerd:
- Het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) opdracht gegeven om een integrale veiligheidsanalyse uit te voeren. Deze analyse omvatte een onderzoek naar de effecten van een beperkte toename van het vliegverkeer op de veiligheid binnen het bestaande operationele concept en heeft maatregelen geïdentificeerd die eventuele negatieve effecten wegnemen. Deze analyse is in opdracht van het Ministerie van I&W in februari 2020 geactualiseerd. Verschillende onderwerpen op de roadmap houden verband met deze voorgestelde maatregelen.
- De sector analyseert de veiligheidsrisico’s van grote veranderingen binnen de context van het ISMS. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om een risicoanalyse van het gezamenlijk effect van de bouw van de A-pier, de uitbreiding van het Sierra platform en de herinrichting van het Romeo platform. Ook voor de aanleg van de taxibaan over de A4 werd een integrale risicoanalyse uitgevoerd.
- Binnen het ISMS-kader verifiëren we vanaf 2019 voor elke capaciteitsdeclaratie zoals vermeld in het Besluit Slotallocatie of we de gedeclareerde capaciteit veilig kunnen realiseren. Dit betekent dat we de veiligheid van groei van het aantal vliegbewegingen vooraf toetsen in het ISMS. De eerste verificaties zijn uitgevoerd voor de capaciteitsdeclaratie van winter 2019/2020 en zomer 2020. In deze verificatie zijn geen nieuwe integrale risico’s geconstateerd. Hiermee is het proces van verificatie ingericht voordat extra slots worden uitgegeven in het geval Schiphol gematigd en gecontroleerd mag groeien.
Deze verificatie is afgesproken in het convenant veiligheidsverbetering Schiphol. Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken.

To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.
4. Stel een gezamenlijke visie op voor de veiligheid van Schiphol waarin expliciet te realiseren veiligheidsdoelen met bijbehorende termijnen zijn opgenomen.
In december 2018 hebben we een gezamenlijk veiligheidsbeleid en kritische succesfactoren voor het ISMS vastgesteld. Dit gebeurt binnen de context van het State Safety Programme. In 2019 is gestart met een gezamenlijk dashboard voor interfacerisico’s. Inmiddels is ook een gezamenlijke strategische veiligheidsvisie opgesteld. Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken.

To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.
5. Zorg voor een Integraal Veiligheidsmanagementsysteem (IVMS) waaraan alle partijen in het Veiligheidsplatform Schiphol zich committeren, met in ieder geval de volgende onderdelen:
1. Gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke partijen (interfaces)
2. Gezamenlijke incidentonderzoeken en proactieve veiligheidsanalyses
De sector heeft een ISMS opgezet voor een gezamenlijke aanpak van veiligheidsrisico’s met betrekking tot relaties en interacties tussen de afzonderlijke partijen. Met de minister van Infrastructuur en Waterstaat is een convenant getekend over de ontwikkeling van het ISMS. Het ISMS heeft de door de ICAO en het EASA voorgeschreven structuur voor individuele veiligheidsmanagementsystemen overgenomen. In januari 2018 vond de eerste bijeenkomst van de ISMS Safety Review Board plaats. Tevens zijn er twee standing committees opgericht, één voor de vliegoperatie en één voor de grondafhandeling. Deze standing committees bieden alle partijen op Schiphol de mogelijkheid om zorgen rondom veiligheid aan de orde te stellen en daar waar nodig door middel van risico-analyses verder op te pakken.

Sindsdien zijn de volgende resultaten geboekt:
- De partijen op Schiphol hebben een Non-disclosure agreement (NDA) ondertekend om uitwisseling van veiligheidsinformatie mogelijk te maken.
- Er zijn gezamenlijke risicoanalyses uitgevoerd op het gebied van grondafhandeling, wisselingen van baancombinaties en infrastructuurwijzigingen in het zuidwestelijk gebied van Schiphol. Vervolgens zijn er taskforces opgericht om veiligheidsmaatregelen te ontwikkelen die de vastgestelde risico’s verminderen. Deze taskforces geven invulling aan de betreffende items op de roadmap.
- Het ISMS besluit per incident of een gezamenlijk onderzoek noodzakelijk is. Er zijn inmiddels acht gezamenlijke incidentonderzoeken afgerond, die hebben geleid tot nieuwe maatregelen op de roadmap.
- Er is een top vijf van risico’s op de grond en de top vijf van risico’s in de lucht vastgesteld. We werken ieder van deze risico’s uit in een zogenaamde bow-tie, die gekoppeld is aan de maatregelen in de roadmap. Hiermee borgen we dat de maatregelen in de roadmap aansluiten bij de actuele interface risico’s. In 2019 gebruikten we deze kennis om een veiligheidsdashboard te ontwikkelen.
De werkprocessen van het ISMS zijn vastgelegd in een handboek en worden op basis van evaluaties en de uitkomsten van externe audits periodiek verbeterd.

Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken.

To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.
6. Zorg ervoor dat het Veiligheidsplatform Schiphol een formele status krijgt met doorzettingsmacht waarbinnen operationele en strategische beslissingen over veiligheid op Schiphol kunnen worden genomen.
De veiligheidsverantwoordelijkheden in de luchtvaart zijn vastgelegd in wet- en regelgeving, dit betreft veelal Europees recht en internationale standaards. In deze context blijkt het niet mogelijk om het ISMS (als de opvolger van het Veiligheidsplatform Schiphol) formeel de bevoegdheid te geven om besluiten te nemen over veiligheid, omdat de partijen hun veiligheidsverantwoordelijkheden niet mogen overdragen. In plaats daarvan nemen we beslissingen op basis van consensus.

Om de effectiviteit van het ISMS zeker te stellen is een aantal maatregelen getroffen:
- We hebben een convenant (pdf) getekend met de Minister van Infrastructuur en Waterstaat over de ontwikkeling van het ISMS.
- De partijen worden vertegenwoordigd door functionarissen met mandaat op statutair en directieniveau. Hierdoor kunnen we de besluitvorming tussen meerdere partijen soepel laten verlopen.
- We gebruiken een gemeenschappelijke risicomatrix om gezamenlijk te kunnen besluiten welke veiligheidsrisico’s acceptabel zijn.
- Ten behoeve van een eenduidig proces volgen we strikt de principes van veiligheidsbeheersing van EASA en de ICAO.
De bovenstaande aanpak heeft zich aantoonbaar bewezen: partijen nemen binnen het ISMS operationele en strategische beslissingen over veiligheid en effectueren deze binnen de betreffende bedrijven. Conform het convenant is een externe evaluatie van het ISMS uitgevoerd door het bureau Baines Simmons uit het Verenigd Koninkrijk. De resultaten van de laatste evaluatie kunnen hier worden bekeken.

Kwink Groep en To70 concluderen in hun analyse van deze maatregelen dat deze effectief (‘adequate’) de risico’s en de achterliggende zorg aanpakken.

To70 en Strategem consulting bevestigen in de tweede evaluatie deze conclusie.